货物、物品所有人(代理人): 地址、电话: 货物名称: 数量: 单价: 发票号: 合同号: 申报进出境日期: 开验日期: 开验地点: 备注: 损坏情况: 值班关员(签印) 货物(物品)所有人(代理人)(签印) 见证人(签印) 年月日